ИП МАРЧЕНКО В. В.
от __________________________________________
Ф.И.О
проживающего по адресу:______________________
____________________________________________

Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Я,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

прошу возвратить мне денежные средства в сумме (числом и прописью)______________________ ____________________________________________________________________________________

уплаченные за (указать основания оплаты)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в связи с (указать причину отказа) ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указываются данные карты, с которой производился платеж (номер, срок действия, фамилия, имя, как на карте):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение: скрин оплаты или выписка по карте, подтверждающие перечисление средств.

«      »  __________________ 20      г.                                             подпись